Директору ФГБУ НИПНИ им. В.М. Бехтерева

Профессору Н.Г. Незнанову

Иванова Ивана Ивановича

Заявление

Прошу допустить меня, Иванова Ивана Ивановича 12.01.1986 года рождения, гражданина РФ, паспорт серия 2014 № 567854, выдан ОВД Фрунзенского р-на г. Иванова 21.05.2007г., зарегистрированный по адресу: индекс 197000, г. Санкт-Петербург, ул. Пионерская д. 45, кв. 15, окончивший Смоленскую государственную медицинскую академию, диплом ВСГ 758962 от 06.07.2009г. (другие сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и (или) о квалификации, его подтверждающем; направление подготовки, для обучения по которому он планирует поступать, с указанием формы обучения и условий обучения) к сдаче вступительного испытания в аспирантуру по специальности неврология ИЛИ психиатрия ИЛИ психиатрия-наркология ИЛИ медицинская психология (выбрать специальность) в рамках контрольных цифр приема ИЛИ на условиях целевого приема ИЛИ по договору об образовании (выбрать условия поступления).

Наличие индивидуальных достижений (указать индивидуальные достижения):

1. Рекомендации образовательных и научных организаций, рекомендации медицинских организаций,

2. Наличие опубликованных работ, изобретений, участие в конференциях с докладами, конкурсах, дипломы победителей, участие в кружках по специальности, наличие печатных работ и т.п.

3. Уровень владения иностранными языками

4. Сведения о предшествующей работе (если работал), о совмещении учебы с работой (где, в какой должности).

5. Дополнительная информация, которую Вы считаете необходимым довести до сведения приемной комиссии.

Нуждаюсь ИЛИ не нуждаюсь в предоставлении общежития.

Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью

Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления оригиналов документов).

Перечень предоставленных документов прилагается.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями), свидетельства о государственной аккредитации организации (с приложением) ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С порядком организации приема на обучение по программам аспирантуры ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С правилами подачи письменного заявления в апелляционную комиссию по результатам проведения вступительных испытаний ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

Согласен на обработку его персональных данных

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

Информирован об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________


Перечень документов, прилагаемых к заявлению

  • Копия документа, удостоверяющего его личность;
  • Оригинал и копия документа о высшем медицинском образовании по программам и приложение к нему;
  • Для поступающих в аспирантуру по специальности «Психиатрия-наркология» диплом и копия об окончании интернатуры/ординатуры по психиатрии, копия сертификата врача-психиатра;
  • Копию военного билета (при наличии) или приписного свидетельства;
  • 2 фотографии формата 4x6;
  • Документы, свидетельствующие об индивидуальных достижениях (рекомендации образовательных и научных организаций, рекомендации медицинских организаций и прочее);
  • Лица, не имеющие опубликованных научных работ и изобретений, предоставляют реферат по избранному направлению подготовки;
  • Лица с ограниченными возможностями здоровья прилагают копии документов, подтверждающих ограниченные возможности их здоровья;
  • Граждане Российской Федерации, претендующие на обучение на условиях целевого приема, прилагают копии договоров о целевом обучении с федеральными государственными органами, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными (муниципальными) учреждениями, унитарными предприятиями, государственными корпорациями, государственными компаниями или хозяйственными обществами, в уставном капитале которых присутствует доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования, и оригиналы направлений указанных органов или организаций, соответствующие установленным организации контрольным цифрам приема.


 

Новости института