Психические расстройства у детей

---

Психические отклонения, такие как неврозы и неврозоподобные состояния, эпилепсия, шизофрения и аутизм, характерны для любого возраста, включая и детский период развития личности. Основная симптоматика проявляется в характерных признаках и у стариков, и в юношеском возрасте, но имеет свою специфику.

Интервью профессора Макарова И.В. Медиажурнал "Психотерапия в России". Выпуск #40 (июнь 2016).

Существуют также психические расстройства, характерные именно в детском возрасте, но распространяющиеся на весь следующий период жизни человека. Такие патологии базируются на определенных нарушениях естественного развития детского организма. Их отличает стойкость проявления без явных колебаний психического состояния и отсутствие значимой динамики проявления симптоматики. С возрастом некоторые симптомы ряда психических расстройств детского возраста могут редуцироваться, некоторые симптомы по характеру и форме проявления склонны изменяться, но полностью не исчезают. Статистические исследования подтверждает, что психические расстройства врачи чаще всего обнаруживают у мальчиков.

Проблема детского аутизма

Так называемый синдром Каннера, или детский аутизм – довольно редкая патология (в среднем около 0,03 %). Заболевание характерно в большей степени для мальчиков (в 4 раза чаще, чем у девочек). Считается, что первые симптомы появляются еще в младенческом возрасте, но диагностировать заболевания по симптомам в таком раннем возрасте нельзя, поскольку все признаки аутизма в этот период – неспецифические. Обычно врачи диагностируют патологию гораздо позже, при формировании социальных контактов (примерно с трех лет).

Динамика и симптоматика заболевания:

• отсутствие стремления к общению;
• нарушение эмоционального контакта с окружающими (неспособность к сопереживанию, эмоциональная холодность);
• проблемы в выражении адекватных эмоций (амбивалентность эмоций);
• несоответствие используемых жестов, тембра, мимики при выражении своих мыслей и действий по отношению к окружающим;
• специфические особенности речи – повторы слов и оборотов (эхолалии), неумение грамотного определения местоимений, монотонность речи, ее неактивный характер при вынужденном общении, манерность.

В ряде случаев у ребенка не обнаруживаются признаков ухудшения механической памяти, а стремление к упорядочиванию окружающих вещей принимает своеобразные формы. Больные стремятся жить в мире без изменений. У них появляется страх перед любым нарушением стабильности окружающего.

Патологические проявления аутизма:

• опасные действия, направленные против себя самого (аутоагрессия) и/или, в ситуации депривации потребностей, – на окружающих (чаще близких) – кусание, щипание, вырывание волос, удары в голову и другие части тела;
• специфические нарушений поведения со склонностью к повторяющимся стереотипным действиям;
• приверженностью к определенным маршрутам, одежде и еде, стремлением выкладывать предметы в ряд (стереотипии и ритуалы);
• умственное развития у большинства больных детей формально ниже возрастной нормы.

Причин возникновения патологии включают как факторы наследственной предрасположенности, так и различные вредности внутриутробного развития. По мере взросления ребенка симптоматика заболевания может смягчаться, а поведение в ряде случаев наблюдается улучшение.

При постановке диагноза необходимо учитывать схожесть проявления аутизма с шизофренией или олигофренией.

Методика лечения патологии включает в себя специальное обучение и применения некоторых специфических лекарственных препаратов.

Гиперкинетическое расстройство

Гиперкинетическое расстройство, или синдром дефицита внимания с гиперактивностью,– довольно частое нарушение развития у детей с колебанием от 4 до 9 % при соотношении четыре-пять к одному у мальчиков и девочек.

Характерные проявления патологии:

• гиперактивность (двигательная и/или вербальная);
• импульсивность;
• нарушение внимания;
• академическая (в том числе школьная) неуспеваемость.

Дети с таким заболеванием не могут завершить ни одно начатое дело. Имея нормальные умственные способности, они быстро теряют интерес к поставленным задачам и склонны к потере вещей, к уличным и школьным конфликтам. Не могут сконцентрировать свое внимание на фильме или телевизионной передаче, если требуется активное внимание к полезному, но не развлекательному материалу, задают окружающим бесконечные вопросы, ответы на которые не могут выслушать, периодически ввязываются в выяснения отношений и скандалы, провоцируя сверстников и взрослых.

К причинам возникновения патологии относятся как генетические факторы предрасположенности к данному расстройству, так и вредности перинатального и раннего натального периодов. Социально-психологические факторы (нарушение детско-родительских отношений) усугубляют течение болезни и служат почвой для развития сопутствующих расстройств пограничного спектра.

Пик проявления симптомов данного заболевания приходится на возраст 6-8 лет. Гиперактивность, наблюдаемая в дошкольном и младшем возрасте, постепенно исчезает со временем или замещается вербальной. Тогда как нарушение внимания и импульсивность без коррекционных мероприятий (медикаментозных и психосоциальных) остается длительное время и переносится во взрослую жизнь. Таким образом, заболевание требует серьезного и максимально раннего лечения, так как существует опасность формирования асоциального типа поведения.

Коррекция состояния достигается комплексом медико-психолого-социальных мероприятий с использованием корректоров поведения для снижения гиперактивности и импульсивности, не позволяющих ребенку эффективно развиваться в окружающей среде (детских учреждениях, в школе и дома.) и ноотропной терапии, обеспечивающей развитие функции внимания и потенциальных способностей ребенка в его когнитивном развитии.

В качестве медикаментозного лечения применяют некоторые психотропные препараты:

• ноотропы (пирацетам, пантогам и др.);
• нейролептики (сонапакс, неулептил и др.);
• антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин и др.);
• нормотимики (финлепсин, трилептал, ламотриджин и др.).

При лечении необходимо учитывать специфику каждого лекарства. Кроме того, среди лечебных мероприятий используются методы физиотерапии и психологической коррекции: БОС-терапия, транскраниальная микрополяризация (ТКДГ), занятия с психологом, семейные, индивидуальные и групповые.

Задержка психического развития

Задержкой психического развития (ЗПР) принято считать различные по происхождению состояния легкой интеллектуальной недостаточ­ности, занимающие промежуточное положение между интеллекту­альной нормой и недоразвитием познавательной деятельности по типу олигофрении.

К причинам возникновения ЗПР можно отнести биологические факторы - генетические, инфекции, травмы, интоксикации, кото­рые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие органиче­ские повреждения головного мозга; и социальные факторы - недостаточное воспитание, дефицит информации и другие. Однако чаще всего этиология ЗПР имеет мультифакториальный характер со значительным влиянием наследственности, перинатальной патологии и социальных факторов.

Характерные проявления патологии:

• запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения);
• эмоциональная незрелость;
• неравномерность развития отдельных психических функций;
• функциональный, обратимый характер нарушений.

Чаще всего задержка психо-речевого развития обнаруживается на начальных этапах обучения и проявляется в трудностях усвоения знаний, навыков и умений, адаптации к учебным требованиям.

Дети с ЗПР оказываются не готовыми к обучению в связи со следующими особенностями:

• выраженное нарушение у большинства из них функций активного внимания;
• отставание в формировании пространственных представлений, недостаточная ориентировка в собственном теле;
• низкая познавательная активность;
• недостаточное развитие тонкой моторики рук;
• в ряде случаев повышенная двигательная активность;
• недостаточны или искажены навыки чтения, письма;
• эмоциональная неустойчивость, такие дети с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость.

Кроме того, ЗПР нередко могут сопутствовать такие расстройства как моторная и сенсо-моторная алалия, синдром гиперактивности, аутистикоподобные проявления или эпилепсия.

Такая задержка развития, в отличие от олигофрении, не характеризуется равномерным отставанием в проявлении психических функций. По мере взросления у ребенка улучшается общее состояние, сглаживаются отдельные проявления патологии, но так бывает не всегда. Иногда и во взрослом возрасте нарушения остаются на уровне психического отклонения. Их коррекция требует раннего педагогического вмешательства.

Некоторые редкие синдромы, характерные для детского возраста

Синдром Ландау—Клеффнера отличается стойким и выраженным нарушение произношения ребенком слов и предложений, а также понимания их с последующей утратой речи. Особенностью такой патологии медики считают:

>
• развитие расстройства речи после нормального развития в возрасте от трех до семи лет;
• возникновение эпилептических приступов;
• эпилептическая активность с высоким индексом, в большинстве случаев обнаруживаемая во время сна.

Во всех случаях требуется медикаментозное лечение.

Синдром Ретта – генетическое заболевание, которое характерно только для девочек, когда постепенно утрачиваются мануальные навыки и речь. Отмечается задержка роста головы, проявление энуреза, энкопреза и приступов одышки, а в некоторых случаях даже эпилептические припадки. Патология проявляется в первый-второй год после рождения во всех случаях на фоне предшествующего развитию симптомов заболевания нормального развития ребенка. В дальнейшем к симптоматике присоединяются признаки атаксии, сколиоза и кифосколиоза. Характерны стадии заболевания, одна из которых – аутистическая, клинически по симптомамам напоминает проявления, наблюдаемые у детей с детским аутизмом. Заболевание приводит к тяжелой инвалидизации.

Проблема расстройства физиологических функций в детском возрасте

Медики указывают на необходимость выделения энуреза, энкопреза, употребления несъедобного, в качестве самостоятельных расстройств. Часто можно наблюдать различие в проявлении патологий в разных возрастных периодах и наличие нескольких расстройств одновременно.

Энурез

Заболевание характерно для 11–13 % мальчиков и 5–7 % девочек. Расстройство определяется обычно у детей от 4 лет. Патология для взрослых людей не является типичной. К половой зрелости признаки энуреза обнаруживают очень редко.

Исследования в этой области довольно противоречивы и отмечают роль наследственного фактора в возникновении расстройства.

Ученые выделяют первичную (дизонтогенетическую) форму энуреза с проявлением патологии ритма мочеиспускания еще в младенческом возрасте (иначе называемый энурезом неорганической природы), и вторичную (невротическую) с развитием расстройства на фоне определенной психической травмы, то есть функциональный, или психогенный, энурез.

Острота эмоционального восприятия расстройства и дополнительные факторы, обусловленные психологическими свойствами травмы, значительно усиливают симптоматику, тормозя процесс выздоровления. Функциональный энурез имеет благоприятную динамику в виде исчезновения симптоматики при коррекции основного заболевания.

При первичном энурезе наблюдается минимальная рассеянная неврологическая симптоматика, иногда с проявлением парциального психического инфантилизма. Ребенок к своей болезни относится спокойно, а периодичность проявления расстройства не зависит от психологического напряжения.

Для лечения энуреза используют психологические методы воздействия. Рекомендуется значительно сокращать перед сном, потребление воды соленых и сладких продуктов. В качестве лекарственных препаратов больным назначают физиотерапевтические процедуры, специфические препараты для лечения энуреза (дриптан), ноотропные препараты, антидепрессанты (например, амитриптилин).

Неврозоподобные расстройства, тики и болезнь Туретта

Заикание

Распространенная патология с преходящим состоянием расстройства у 4 % детей и стойким у 1 % детей. Встречается чаще всего у мальчиков в пропорции 10 к 1.

Возникновение заикания обычно происходит при нормальном общем психическом развитии в возрасте около пяти лет. В 16% случаев наблюдается наследственная предрасположенность.

Выделяют два типа патологии:

• Невротическая с психогенным началом, причиной которого является испуг и тяжелая психологическая обстановка в семье, школе, в социуме (логоневроз).
• Неврозоподобная, органически обусловленная (дизонтогенетическая) с более благоприятным исходом после пубертатного периода у большинства детей.

На невротическое заикание влияют, прежде всего, психотравмирующие события с наложением личностных особенностей ребенка: преобладание тревожно-мнительных черт характера.

При заикании не редки проявления:

• нарушение сна;
• колебание настроение в сторону незначительного снижения;
• раздражительность и утомляемость;
• боязнь публичных выступлений и общения с окружающими (социофобия);
• нарушение речи (дизартрия).

С увеличением длительности расстройства возрастает риск патологического развития личности, особенно при нарастании астенических проявлений и снижении социальной активности.

Неврозоподобный тип расстройства имеет тенденцию к развитию независимо от психогенных факторов и неблагоприятного социального окружения. Наблюдается рассеянная неврологическая симптоматика и патологические изменения в ЭЭГ.

Течение заболевания – может иметь постоянный характер, волнообразный (с периодическим усилением и ослаблением симптоматики без полного исчезновения) и рецидивирующий (с периодическим и временным полным исчезновением зхаикания и спонтанным возвращением патологических феноменов расстройства). Усиление симптомов может связано с рядом факторов:

• различные травмы;
• инфекции;
• интоксикация.

Лечением заикания у детей осуществляется совместной работой логопедов, психологом, психотерапевтов, неврологов и психиатров. Вне зависимости от типа патологии (невротический или неврозоподобный) используются методы индивидуальной (релаксирующей), семейной психотерапии, аутотренинги и групповые психокоррекционные занятий, медикаментозная терапия.

Тикозные расстройства

Тикозные расстройства представляются собой разнообразные по характеру, симптоматике, динамике и прогнозу состояния, встречающееся чаще у мальчиков, чем у девочек (5 % и 3 % соответственно) возрастной группы 3 лет и старше. Заболевание не отличается прогрессированием и обычно по достижению половой зрелости исчезает само собой.

Различают разные проявления тикозных расстройств:

• простые двигательные тики (изолированные, непроизвольные, повторяющиеся моторные движения в виде мигания, дергание шеи, носом, подергивание плечами);
• простые вокальные тики (покашливание, шипение, фырканье);
• сложный, или распространяющийся тик (сочетание разных простых двигательных тиков – подпрыгивание в сочетании с мигательными тиками или подергивание плечами и другие);
• сложные вокальные тики (стереотипное, непроизвольное повторение слов, звуков, ругательств).

В ряде случае наблюдается развитие заболевания. От меняющихся со временем разнообразных простых тиков до появления сложных моторных (распространяющийся тик) с присоединением вокальных тиков к сложным моторным (генерализованный тик) и развитием синдрома Туретта, когда наблюдается присоединение психопатологических феноменов (агрессия, физическая и вербальная, аутоагрессия, снижение настроения вплоть до возникновение депрессии).

Считается, что у детей существует определенная связь между тиками и навязчивым состоянием, поэтому необходимо дифференцировать заболевание от двигательных нарушений иного типа, которые являются симптомами тяжелых форм нервных болезней.

Отличительной особенностью тиков, в отличие от гиперкинеза, является способность пациента справиться с ними при помощи волевого усилия, которые он воспринимает, как негативную привычку.

Синдром Жиля де ля Туретта

Болезнь Туретта (может использоваться термин — синдром Жиля де ля Туретта) названа в честь французского учёного, впервые описавшего 9 пациентов страдавших этим недугом. Жорж Жиль де ля Туретт представлял заболевание больше психическим нежели неврологическим.

Для постановки диагноза мало сочетания распространенных двигательных тиков с вокальными, необходимы сопровождающие их психические нарушения, например:

• эмоциональные (раздражительность, эпизода снижения настроения);
• копролалия в виде выкрикивания неприличных слов, нередко импульсивное стремление сказать неприятное;
• импульсивное, навязчивое, трудно преодолимое желание сделать больно даже любимому человеку;
• аутоагрессия, часто с выраженными повреждениями тела.

Причиной заболевания считается наследственный фактор, особенно у однояйцевых близнецов (около 80 %).

Лечение расстройства:

• применение нейролептиков;
• назначение антидепрессантов;
• психотерапия.

В настоящее время основным методом лечения является медикаментозная терапия. Однако различные виды психотерапевтической поддержки способствуют укреплению достигнутых состояний ремиссии.

Психотические заболевания в детском возрасте их динамика

Психотические расстройства у детей имеют свою специфику. Рассмотрим ее подробно.

Шизофрения

Это полиморфное психическое расстройство, характеризующееся нарушением мышления, поведения, восприятия окружающего мира, а также эмоциональными расстройствами. Как правило, детский тип шизофрении наблюдается в младшем школьном и подростковом возрасте.

Признаки шизофрении у детей:

• снижение функционирования (у детей снижается имевшаяся до болезни активность, появляется равнодушие (апатия) к тем видам деятельности, которые ранее вызывали интерес (игрушки, игры, приготовление уроков и т.д.);
• у ребенка нарушается внимание, способность к суждениям и пониманию;
• появляются нарушения поведения, негативизм, агрессивность;
• галлюцинации (в особенности слуховые — голоса).

Но чаще всего ребенок не скажет о том, что переживает галлюцинации. Диагноз ставится по клиническому наблюдению и оценке психического статуса ребенка в условиях стационара.

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику шизофрении с поведенческими нарушениями в рамках умственной отсталости, с психическими нарушениями на резидуально-органическом фоне, ведь в случае смены диагноза меняется и тактика лечения и, соответственно, прогноз.

Симптоматика не отличается сложностью, наоборот, она сводится до простой и стереотипной картины поведенческих шаблонов. Дети играют и живут по монотонной схеме с определенным набором вещей вместо игрушек:

• шнурки, обувь:
• предметы из быта;
• проволока;
• кухонные ножи приспособления и т д.

У детей заметно отсутствие интересов, характерных для их возраста, или эти интересы очень примитивны.

У детей с такой симптоматикой отмечается значительное отставание психического развития с признаками олигофрении. Но врачи указывают и на обратный эффект – у некоторых заболевших детей отмечают ускоренное развитие. Они быстро учатся читать, запоминают многоформатные стихи и тексты, поражают окружающих своей развитостью по сравнению с другими детишками этого возраста. Дети проявляют нездоровый интерес к книгам для взрослых, их рассуждения вызывают иногда у взрослых шок. Другими словами, мы наблюдаем необычное и преждевременное развитие интеллекта.

Шизофрения в раннем возрасте обычно связана с симптоматикой дисморфоманического синдрома и деперсонализацией. Очень важно в этот период дифференцировать заболевание от невроза, так как симптоматика прогрессирует очень незначительно, а галлюцинации и бред еще не сформировались. При этом течение заболевания не зависит от наличия стрессов и конфликтов. Можно только отметить развитие страхов, навязчивых состояний, ритуальных действ и сенестопатии.

Детские депрессии

Первые признаки такого психоза наблюдаются в дошкольном и младгем школьном возрасте. Дети жалуются взрослым на состояние тоски и наличие нерациональных страхов, но чаще всего депрессия имеет характер соматовегетативного расстройства с нарушением сна, аппетита, с периодическими запорами.

О депрессии свидетельствуют:

• вялость движений и речи;
• медлительность во всем;
• необычные и болезненные телесные ощущения;
• проявления капризного характера;
• плаксивость;
• нежелание играть с другими детьми;
• чувство своей незначительности.

Детские неврозы

Ввиду незрелости психики у детей картина заболевания не отличается ясностью и схематичностью проявления невроза, указывая на небольшой перечень симптомов, как следствие проявления невротической реакции на испуг, конкретный запрет и т. д.

Определить с высокой точностью в детском возрасте такие заболевание психики, как неврастению или истерию невозможно. Это связано с тем, что чем раньше проявляется у ребенка психическое отклонение, тем монотоннее его динамика.

Наиболее часто различные детские неврозы проявляются в виде страхов и тревоги. Это чаще всего:

• боязнь некоторых рептилий и животных;
• страх перед страшными персонажами сказок, фильмов и мультфильмов;
• боязнь темного пространства;
• страх перед одиночеством и разлукой с близкими людьми;
• тревога перед предстоящей учебой, экзаменами, соревнованиями;
• ипохондрия, страх смерти.

На возникновение фобий у детей значительно влияет тип характера. Расстройства намного чаще возникают при наличии тревожно-мнительной организации психики, при чрезмерной впечатлительности, у боязливых детей с большой степенью внушаемости.

Профилактика расстройств

Необходимо проводить профилактику заболевания путем серьезной работы с родителями, которые часто усугубляют патологию необоснованными и тревожными опасениями за его судьбу.

Детские фобии отличаются от взрослых неясностью психических процессов, отсутствием чуждости и болезненности явлений. Дети не предпринимают попытки избавиться от своих страхов. У них не отмечается еще навязчивость мышления, настойчивость определенных воспоминаний или необходимость счета. Если признаки навязчивых состояний становятся заметными, особенно если они сопровождаются ритуалами и замкнутым поведением, необходимо провести дифференциальную диагностику с целью исключения у пациента расстройств психотического спектра.